Капитација у односу на накнаду за услугу

Капитација и накнада за услугу (ФФС) су различити начини плаћања за здравствене раднике. Заредом, лекарима се исплаћује одређени износ за сваког пацијента кога виде, док ФФС плаћа лекарима према поступцима који се користе за лечење пацијента. Оба система су у широкој употреби у америчком здравственом систему, али ФФС је у паду у последњој деценији.

Упоредни графикон

Упоредни графикон између капитације и накнаде за услугу

	Капитација	Накнада за услугу
Начин плаћања	Фиксна исплата по глави становника периодично пружа пружаоцу медицинских услуга (као лекару) од стране групе за управљање (као ХМО) у замену за медицинску његу која се пружа уписаним особама	Нема фиксних уплата. Даваоци рачуна наплаћују за испоручене услуге и плаћају се по унапред утврђеним ценама за сваку услугу.
Ризик је преузео	Здравствени радници (лекари, болнице)	Обвезници плаћања (осигуравајућа друштва)
Фокус бриге / услуга	здравље / добробит додељеног становништва које опслужује - одржавају људе здравим	рад са додељеним пацијентима и лечење проблема / епизода болести - мање фокусирања на веллнесс и превенцију

Садржај: Капитација вс Накнада за услугу

• 1 Како функционишу плаћања наплате и накнаде за услугу
  • 1.1 Системи капитализације
  • 1.2 Системи накнада за услуге
• 2 Апликација
• 3 Утицај на квалитет здравствене заштите
  • 3.1 Медицаидов систем мешања
• 4 Референце

Како функционишу плаћања наплате и накнаде за услугу

Традиционални систем здравствене заштите је онај који наплаћује услугу. Пацијент посети лекара или здравствену установу, процењује се и лечи и плаћа за учињено. Капитација настаје као облик осигурања за групе људи са намером ширења изложености (ризика) здравствене заштите и на тај начин смањује просечни појединачни трошак по пацијенту. У САД-у здравствена заштита која се плаћа без приватног осигурања и даље се заснива првенствено на ФФС-у, а планови здравственог осигурања, укључујући оне створене на основу Закона о повољној нези, ослањају се углавном на капитацију.

Цапитатион Системс

Према систему капитализације, пружаоцима здравствених услуга (лекари) се исплаћује одређени износ за свако уписано лице додељено том лекару или групи лекара, без обзира да ли та особа негује или не, у одређеном временском периоду. На пример, педијатар може месечно да плати 30 долара за свако од 120 деце под његовом негом, иако лекар може видети просечно 35-40 од њих (35-40 посета) у просечном месецу. Другим речима, лекар у просечном месецу прими око 90 долара по дететовој посети.

Висина накнаде заснива се на просечном очекиваном коришћењу здравственог осигурања тог пацијента (већа накнада плаћа се пацијентима са обимном или компликованом медицинском историјом). Остали разматрани фактори укључују старост, расу, пол, врсту запослења и географски положај.

Систем капитализације пружа финансијску сигурност и пружаоцима услуга (лекари, болнице) и обвезницима плаћања (осигуравајућа друштва) у аспектима пружања неге. Пружаоци услуге преузимају ризик да ће више пацијената бити разболено од очекиваних и којима је потребна нега. У случају педијатријског примера, ако међу лекарима пацијентима избије грип, он / она може да види 55-60 деце три или четири пута у том месецу, укупно преко 200 посета, за исту уплату, у просеку око 18 долара по посети.

Системи наплате за услуге

Као што назив говори, ФФС плаћања се врше на основу рачуна за испоручене услуге. У овом систему, ни здравствени радник ни платилац немају сигурност у погледу медицинских трошкова. Ризик од прекорачења трошкова који је узроковало више људи него што је очекивано потребна здравствена заштита, преузима платитељ (осигуравајуће друштво), а не пружаоци услуге.

Настављајући пример педијатра, план ФФС платиће лекару услуге потребне за сву децу која посећују. Некима је потребно само 1-2 испитивања, док ће другима требати неколико тестова, процедура и посета. Пројектовани трошкови по пацијенту могу тако варирати од неколико долара до стотина или чак хиљада долара.

Апликација

Током протекле деценије, капитализација је постала преферирани облик пружања здравствених плаћања за медицинске и здравствене планове. Медицаид користи капитализацију као свој основни систем од 1970-их, иако су аспекти плана, као што су третмани за ментално здравље и зубна нега, остали као ФФС. Велике осигуравајуће компаније удаљиле су се од ФФС система јер су растући трошкови лабораторијских тестова, дијагностичких процедура и лекова озбиљно смањили профит.

Утицај на квалитет здравствене заштите

Као што је опсежно покривено у публикацијама у здравственој индустрији, као што су Модерна здравствена заштита и Управљана нега, програми ФФС се сматрају системима „прекомерних трошкова“, јер подстичу лекаре да наруче већи број тестова и процедура. Основни подстицај (за пружатеље здравствених услуга) у систему ФФС је стварање више начина да се плати, уместо да се фокусира на оно што пацијенту заиста треба. За лекаре у тим системима основа је да они чине све што могу како би помогли пацијентима и „играли на сигурно“ тестовима и процедурама. Доктори истичу и тужбе за несавјесне медицинске поступке и велике награде за штету као разлог како би били сигурни да су учинили све што је могуће како би помогли својим пацијентима. То је познато као "одбрамбена медицина".^{[1] [2]}

Студија здравственог истраживања и образовања у 2011. и 2012. години открила је да су мере квалитета живота (КЛМ) код пацијената са менталним здрављем веће током и после лечења унутар управљаних здравствених (капиталних) система него код оних у ФФС системима. Иако су почетни трошкови лечења били отприлике једнаки, постојала је значајна разлика у праћењу и даљњим продуженим трошковима лечења, јер су пацијенти под капитализацијским системима одражавали 22% ниже трошкове неге од оних у ФФС системима. Пацијенти у системима капитације пријавили су просечно КЛМ за 19% -28%, а лекари здравствене заштите били су 26% задовољнији негом коју могу да пруже према смерницама система капитализације.

Међутим, неки пацијенти виде ФФС системе као корисне, јер добијају шири спектар здравствених услуга. Али тенденција ових система је да захтевају претходно одобрење тестова и процедура, што ствара одлагања у нези пацијената. За пацијенте су та кашњења стресна и стварају неповољно окружење за њихов здравствени план или осигураватеља.

Још једна критика ФФС система је да они подстичу касније интервенције у здравству, избегавајући или умањујући превентивну негу у корист већих и профитабилнијих напора (за лекаре) када се здравље пацијента поквари. Међутим, осигуратељи приватних предузећа нису усредсређени на превентивну његу, јер се сматра да су ови здравствени напори у великој мери ван области директне здравствене заштите..

Медицински радници критикују системе капитације због тога што се више фокусирају на количину здравствене заштите, тј. На премештање више пацијената кроз систем, него на истински квалитет здравствене заштите. Пошто капитација плаћа одређену накнаду месечно (или триместра), пацијентима се у основи нуди јефтина опција да посете лекаре онолико често колико сматрају да је неопходно. Неки системи капитације постављају ограничења за посете пацијената или медицинске интервенције (кућни или институционални позиви), али ни здравствени радници ни пацијенти не сматрају да су та ограничења заиста корисна.

Системи капитације у организацијама за управљање здравством и други слични здравствени планови често смањују трошкове „брањем трешања“ пацијената. Њихов фокус је био на одабиру здравих људи и пружању ниже накнаде овим пацијентима да се придруже плану. Или ако је пацијент изненада развио стање које захтева велике медицинске трошкове, план или осигуравач престаће да покрива ту особу (пре промена које су покренуле Законом о повољној нези).

Медицаидов систем мешања

Комбиновањем капитализације за основне услуге и ФФС плаћања за мање потребне здравствене услуге, Медицаид је у стању да смањи оперативне трошкове и апсорбује све већи број пацијената који су порасли из Баби Боомер генерације (највећи период раста популације у историји САД-а). Капитација подстиче превентивну здравствену заштиту, укључујући кућне услуге, док ограничени ФФС третмани омогућавају анализу трошкова и прилагођавања између лекара, пружалаца услуга и Медицаид-а.

Референце

• Википедија: Капитација
• Википедија: Накнада за услугу