ХМО вс. ППО
Share
А организација за одржавање здравља, или ХМО, покрива медицинске трошкове претплатника само када посете здравствене раднике који су део мреже ХМО-а. Префериране организације провајдера, или ППО, пружају својим претплатницима већу слободу да посећују лекаре и болнице изван мреже, али је вероватније да ће стално покривати трошкове када претплатници посете ППО пожељно, лекари и болнице у мрежи.
ППО мреже су често много веће од ХМО мрежа, тако да је вероватније да ће специјалистички провајдер који пацијент жели видети бити део ППО мреже. ХМО планови су углавном јефтинији од ППО планова, али
Садржај: ХМО вс ППО
- 1 Како раде ХМО и ППО
- 2 Флексибилност
- 3 услуге покривене
- 3.1 Прописи
- 3.2 Стоматолошка и визуелна нега
- 4 ХМО вс. ППО Ваит Тимес
- 5 Цена
- 6 Провајдери
- 7 Популарност
- 8 врста ХМО и ППО
- 8.1 Врсте ХМО планова
- 8.2 Врсте ППО планова
- 9 Референце
Како раде ХМО и ППО
У САД-у здравствена осигуравајућа лица обично имају мреже пружатеља здравствених услуга са којима имају посебне уговоре. Осигуратељи пристају да подстакну претплатнике да виде одређене провајдере у замену за попуст. Договорене стопе између осигураватеља и пружатеља здравствених услуга значајно су ниже од ценовне листе коју пружаоци плаћају несигурним пацијентима.
Ако пацијенткиња посети лекара или болницу са којом је склопљен договор са њеним здравственим планом, она посећује лекара који су „у мрежи“. Ако пацијент посети даваоца који је не препознатљив по њеном здравственом плану, она је "ван мреже". У већини случајева, посета провајдеру мреже биће лакша и јефтинија од посете ономе ко је ван мреже. Данас, једна од највећих разлика између ХМОС-а и ППО-а лежи у колико пацијенти су одвраћени од посете пружалаца ван мреже.
С изузетком хитне помоћи, која се обично покрива реформом Закона о повољној нези, ХМО-овима само покривају посете добављачима, објектима и апотекама у мрежи. То значи да ће претплатник ХМО-а који посјети даватеља ван мреже морати платити за све и све услуге његе из свог џепа, као да је он или она у потпуности несигуран. Обично ХМО управљају негом тако што пацијенте додељују одређеном лекару примарне неге који их по потреби даље упућује другим специјалистима унутар ХМО-а. Да бисте сазнали више о начину рада ХМО-а, прочитајте о различитим врстама ХМО модела.
ППО су мање рестриктивне од ХМО-а и покриваће посете како провајдерима мреже тако и ван мреже. Међутим, они више воле да претплатници могу да се брину о њима унутар мреже. Нега која се пружа од пружалаца ван мреже је вероватно покривена мање од неге коју пружају пружаоци здравствених услуга у мрежи; новчани трошкови и трошкови суосигурања вјероватно ће бити већи.
Флексибилност
ППО готово увек нуде флексибилније планове осигурања, али много тога зависи од индивидуалног плана. У прошлости су ХМО-ови, посебно они по моделу особља, били врло рестриктивни и препознали су мало пружалаца услуга. Данашњи уобичајени ХМО модел који је заснован на мрежи је много флексибилнији.
Приликом вагања предности и недостатака ХМО-а наспрам ППО-а, листе пружатеља услуга које објављује осигуратељ могу помоћи потенцијалним претплатницима да донесу одлуку.
Ограничења наметнута разним врстама планова здравственог осигурања. Услуге покривене
И ХМО и ППО покривају основну превентивну негу (нпр. Прегледе, физикалне службе), хитне случајеве, породиљску негу, операције и лечење од специјалиста. Генерално, већина здравствених тегоба ће бити покривена. Међутим, многи планови осигурања не покривају козметичке операције, киропрактичке услуге, дугорочну терапију и негу, третмане неплодности (нпр. ИВФ), операције мршављења (нпр. Гастрични бајпас) или акупунктуру. [1]
ХМО и ППО-ови могу или не морају да покривају побачај. Штавише, многе државе забрањују осигуравајућим друштвима да покривају поступак.
Прописи
Иако већина ХМО-а и ППО-а покрива лијекове на рецепт, они их покривају различитим стопама покривања и на различите начине. ППО омогућавају претплатницима да испуњавају своје рецепте у било којој апотеци коју желе. ХМО, међутим, с љекарнама склапају уговор на исти начин као што то уговори са здравственим радницима и установама. Претплатници ХМО-а морају пронаћи локалну апотеку која је повезана с њиховим ХМО планом како би избјегли плаћање пуне цијене својих рецепата. За претплатнике ХМО-а који живе у руралним областима којима можда недостаје приступачна апотека одобрена од ХМО-а, ХМО ће их обично надокнадити..
Стоматолошка и визуелна нега
Мало планова ХМО или ППО обухвата зубну или визуелну његу, мада ће неки делом покрити и бригу о деци. Неке компаније за осигурање могу понудити додатно осигурање за зубне прегледе и посете оптичару, али ово покриће ће бити додатна месечна премија.
ХМО вс. ППО Ваит Тимес
Колико пацијента мора да чека лекара значајно варира од региона и специјалности. [2] Времена чекања су лошија у градовима. [3] Једном када пацијент уђе у лекарску ординацију, просечно време чекања обично је између 15 и 25 минута. [4]
За мрежне моделе осигурања, одређена врста осигурања не би требало да утиче на време чекања. Међутим, ХМО модели који нису засновани на мрежи могу да имају дуже време чекања. У 2010. години, држава Калифорнија је одговорила на притужбе пацијената регулисањем времена чекања ХМО-а. Од тада, пацијенти који су на ХМО плану у држави могли су очекивати да ће видети лекара који је одобрио ХМО у року од 10 дана, а специјалисте у року од 15. До данас је Калифорнија једина држава са таквим прописом.
Трошак
Данас, ХМО планови могу коштати више током године од ППО и ПОС планова. У прошлости, главна продајна точка планова ХМО-а била је да су они много јефтинији од ППО-ових планова за компаније које купују за своје запосленике и за појединце да купују за себе. Данас то није увек случај, а последњих година ХМО заиста коштају више него ППО. [5] Ипак, много тога овиси о индивидуалном плану и моделу под којим се дјелује.
Када одређујете трошкове плана осигурања, вриједно је пажљиво провјерити трошкове плаћања, постотак суосигурања и одбитке. Многи ХМО-и не захтевају плаћање и имају ниске одбитке. ППО често коштају више у замену за своју флексибилност; њихови трошкови плаћања и суосигурања значајно варирају, али су ријетко толико ниски као они који се налазе у плановима ХМО-а.
Трошкови ХМО и ППО планова купљених преко државне или савезне здравствене размене који су изведени као део Закона о повољној нези зависе од врсте плана: бронза, сребро, злато или платина. Планови за бронзу коштају мање и покривају мање, док платонови платине коштају много више и покривају много више.
Коначно, оно што је за претплатника боље и повољније зависи од личних потреба.
Провајдери
Многе компаније пружају ХМО и ППО планове. Неке су мање компаније које се налазе само у одређеним државама, док друге, попут Блуе Цросс Блуе Схиел-а, имају планове доступне у већини држава широм земље..
Они који немају користи од здравственог осигурања од послодавца могу користити Хеалтхцаре.гов за преглед планова током отворених периода уписа. Да бисте видели како се планови за ХМО и ППО држава рангирају у погледу задовољства купаца и квалитета покривености, погледајте извештај Националног комитета за осигурање квалитета за 2013-2014..
Популарност
Далеко су вероватнији да ће потрошачи купити ППО план, али ће бити задовољнији ХМО планом. У извештају о рангирању здравственог плана НЦКА за период 2013-2014., 16 од 20 најбољих здравствених планова који се раде по ХМО моделу.[6] Уопште, мање осигуравајуће и непрофитне осигуравајуће компаније (нпр. Каисер Перманенте) оцењују се повољније од већих и за профитне осигураватеље.[7]
Један од разлога да је задовољство ХМО-ом веће је вероватно да интегрисани ХМО - онај где план осигурања и пружатеље здравствених услуга нуди иста матична компанија - пружа неке здравствене услуге под једним кровом, болницу коју поседује. То омогућава ХМО-овима да боље координирају негу између пацијента примарне неге и различитих специјалиста и дијагностичких лабораторија. Такође помаже да све медицинске податке пацијента води исти ентитет, тако да ХМО има бољу и детаљнију историју пацијента.
Врсте ХМО и ППО
Постоје бројне врсте ХМО и ППО планова. Одређивање тога шта је боље заиста зависи од пацијента и његових потреба. Свако ко се пребаци на нови план мора осигурати читање ситних отисака који се тичу покривања.
Врсте ХМО планова
Постоје четири главне врсте ХМО-а, али многи ХМО планови су комбинација једног или више модела наведених у наставку:
- Мрежни модел: Ово је данас најчешћа врста ХМО-а и примарни тип ХМО-а о коме се говори током ове поређења. То је попут других модела здравственог осигурања заснованог на мрежи, укључујући ППО, где се пацијенти снажно охрабрују да посећују пружатеље мрежних услуга како не би платили више из свог џепа.
- Модел особља: Много рестриктивнији модел, ХМО модел особља не само да склапа уговоре са одређеним лекарима, већ има специфичне ХМО лекаре које лично запошљава као своје особље за сопствене установе. Ови доктори ХМО-а само погледајте претплатнике ХМО-а. Овај модел је био популаран у прошлости, али је нестао у предности током последњих година.
- Модел групе: За разлику од модела особља, лекаре и специјалисте не ангажује директно ХМО у овом моделу, већ а група лекара и специјалиста је уговорено и плаћа се углавном; доктори и специјалисти унутар групе одлучују како се новац примљен од ХМО-а расподељује. Слично моделу особља, лекари унутар ове групе виде само претплатнике ХМО-а.
- Модел отвореног панела: Овај модел је врло сличан групном моделу, с тим што је главна разлика што ХМО уговара са независним удружењем праксе, где је лекарима дозвољено да се брину о претплатницима ХМО-а. и остали пацијенти који се не претплаћују на планове ХМО-а. За разлику од планова неких других модела, овај модел ће омогућити лекару примарне неге да пацијента усмери ван стручњака ван мреже због чега ће ХМО делимично покрити трошкове.
Врсте ППО планова
Већина ППО планова дјелује слично једни другима, при чему је главна разлика међу њима колико су рестриктивни у погледу примарне његе.
- Гатекеепер ППО: Ови ППО планови захтевају да претплатници имају лекара примарне неге, баш као што то чини и ХМО. (Међутим, опсег лекара које ће изабрати испод ППО вратара готово је сигурно шири од оних који се налазе под ХМО-ом.) Овај лекар примарне неге може свог пацијента упутити другим лекарима и специјалистима у мрежи или чак изван то. Другим речима, претплатници морају прво да прођу кроз "вратара", примарног лекара, пре него што добију другу негу.
- ППО без вратара: Као што само име говори, овај модел осигурања од ППО не захтева ниједног лекара. Флексибилнији је од модела вратара и пуно флексибилнији од ХМО-а.
Референце
- 4 врсте организација за одржавање здравља - Финанциал Веб
- Шта је ППО Гатекеепер? - Цхрон.цом
- Википедија: Организација за управљање здравством
- Википедиа: Преферирана организација провајдера
- Извештај са картицама ХМО-а и ППО-а у Калифорнији
